Aanmeldformulier voor kennismaken met de Basis

U wilt zich aanmelden voor:

Kennismaken met de Basis

Stichting de Basis

Woestduinlaan 87

3940 AC Doorn

Uw gegevens

Aanhef Dhr.
Mevr.

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum (indien u zich eerder heeft aangemeld)

Uw contactgegevens

Telefoonnummer

Mobiele nummer

Emailadres

Gegevens partner als u hem of haar wilt meenemen

Aanhef Dhr.
Mevr.

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Specifieke wensen en beperkingen

Heeft u of uw partner specifieke wensen ten aanzien van voeding (diëten, vegetarisch, etc.)?

Gebruikt u of uw partner bepaalde medicijnen, waarvan het belangrijk is dat wij hiervan op de hoogte zijn en welke zijn dit?

Heeft u of uw partner bepaalde visuele, lichamelijke of auditieve beperkingen waar wij rekening mee moeten houden?

Ontvangt u of uw partner momenteel AWBZ-geindiceeerde zorg, zo ja, wat voor zorg ontvangt u?

Vragen en opmerkingen

Heeft u een aanvullende vraag of opmerking?

Vermelden gegevens aan deelnemers

Akkoord met publicatie van uw gegevens op deelnemerslijst

* Indien niet alle verplichte velden zijn ingevuld kan het formulier niet worden verzonden.

Volg de Basis via: