BNMO-lidmaatschapsnummer:*

 

Persoonlijke gegevens van deelnemer aan programma

Aanhef:*
Voorletters:*
Roepnaam:*
Achternaam:*
Geboortedatum:*
Adres (privé):*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoon:
Mobiel:
E-mail:*
Telefoonnummer in geval van nood :*
Burgerlijke staat:

 

Persoonlijke gegevens van uw partner (indien uw gezamenlijk deelneemt)

Aanhef:
Voorletters:
Roepnaam:
Achternaam:
Geboortedatum:


Programma's van uw keuze

Titel 1:*
Datum 1:
Titel 2:
Datum 2:
Titel 3:
Datum 3:
Titel 4:
Datum 4:
Titel 5:
Datum 5:


Verblijf

Neemt u iemand mee:
Blijft u overnachten:
Wilt u uw kamer delen:
Neemt u een erkende hulphond mee:
Gebruikt u een rolstoel of scootmobiel:


Overig

Wat mogen wij vermelden op de deelnemerslijst?:
  
Heeft u (dagelijkse) zorg nodig:
Welke zorg:
Heeft u dieetwensen:
Welke dieetwensen:
Noodzakelijke voorzieningen/aangepaste kamer nodig:
Welke voorzieningen:
Hebt u verder nog opmerkingen:
 

Met dit formulier kunt zich inschrijven voor meerdere programma's van de BNMO.

 

Bepaal eerst aan welke programma's u wilt deelnemen, vul daarna dit formulier in en verstuur deze.

 

Wanneer een datum bekend is van een programma, vul deze dan ook in.

 

Let op: dit formulier slaat geen gegevens op wanneer u de pagina verlaat zonder te versturen.